Geneesmiddelen die cholesterol in het bloed verlagen: een herziening van fondsen

Medicamenteuze therapie van lipidemetabolismestoornissen wordt voorgeschreven voor de ineffectiviteit van het lipidenverlagende dieet, rationele fysieke inspanning en gewichtsverlies gedurende 6 maanden. Wanneer het totale cholesterolgehalte in het bloed hoger is dan 6,5 mmol / l, kunnen medicijnen van tevoren worden voorgeschreven.

Voor de correctie van het lipidemetabolisme schrijven antiatherogene (lipidenverlagende) fondsen voor. Het doel van hun gebruik is om het niveau van "slechte" cholesterol (totaal cholesterol, triglyceriden, zeer lage lipoproteïnen (VLDL) en lage dichtheid (LDL)) te verlagen, waardoor de ontwikkeling van vasculaire atherosclerose wordt vertraagd en het risico van het ontwikkelen van klinische verschijnselen wordt verminderd: angina, hartaanval, beroerte en anderen ziekten.

classificatie

  1. Anionenwisselingsharsen en geneesmiddelen die de absorptie (absorptie) van cholesterol in de darm verminderen.
  2. Nicotinezuur.
  3. Probucol.
  4. Fibraten.
  5. Statines (remmers van het enzym 3-hydroxymethyl-glutaryl-co-enzym-A-reductase).

Afhankelijk van het werkingsmechanisme kunnen geneesmiddelen voor het verlagen van cholesterol in het bloed in verschillende groepen worden verdeeld.

Geneesmiddelen die de synthese van atherogene lipoproteïnen ("slechte cholesterol") voorkomen:

  • statines;
  • fibraten;
  • nicotinezuur;
  • probucol;
  • benzaflavin.

Middelen die de opname van cholesterol uit voedsel in de darmen vertragen:

  • galzuurbindende harsen;
  • Guara.

Correctors voor het lipidenmetabolisme die het niveau van "goed cholesterol" verhogen:

Galzuurbindende harsen

Galzuur-geneesmiddelen (colestyramine, colestipol) zijn anionenwisselingsharsen. Eenmaal in de darm "grijpen" ze galzuren aan en verwijderen ze uit het lichaam. Het lichaam begint een tekort aan galzuren te ervaren dat noodzakelijk is voor een normaal leven. Daarom start in de lever het proces van synthese van cholesterol. Cholesterol "krijgt" van het bloed, als gevolg van de concentratie is er minder.

Beschikbare cholestyramine en colestipol in de vorm van poeders. De dagelijkse dosis moet worden verdeeld in 2 - 4 doses, geconsumeerd door het geneesmiddel in een vloeistof (water, sap) te verdunnen.

Anion-uitwisselingsharsen worden niet in de bloedbaan opgenomen en werken alleen in het darmlumen. Daarom zijn ze tamelijk veilig en hebben ze geen ernstige ongewenste effecten. Veel deskundigen zijn van mening dat het noodzakelijk is om de behandeling van hyperlipidemie met deze geneesmiddelen te starten.

Bijwerkingen zijn onder meer opgeblazen gevoel, misselijkheid en obstipatie, minder vaak, dunne ontlasting. Om dergelijke symptomen te voorkomen, is het nodig om de vochtinname en voedingsvezels (vezels, zemelen) te verhogen.
Bij langdurig gebruik van deze geneesmiddelen in hoge doses kan er een schending zijn van de absorptie in de darm van foliumzuur en bepaalde vitaminen, voornamelijk in vet oplosbaar.

Galzuurbindende harsen verminderen de concentratie van "slechte" cholesterol in het bloed. Het gehalte aan triglyceriden verandert niet of neemt zelfs maar toe. Als de patiënt een aanvankelijk verhoogd gehalte aan triglyceriden heeft, moeten anionenwisselingsharsen worden gecombineerd met geneesmiddelen uit andere groepen die het niveau van deze bloedlipidefractie verlagen.

Geneesmiddelen die de opname van cholesterol in de darmen onderdrukken

Door de absorptie van cholesterol uit voedsel in de darm te vertragen, verminderen deze middelen de concentratie in het bloed.
De meest effectieve van deze groep remedies is guar. Dit is een plantaardig voedingssupplement afgeleid van de zaden van hyacintebonen. Het bestaat uit een in water oplosbaar polysaccharide, dat een soort gelei vormt bij contact met een vloeistof in het darmlumen.

Guarem verwijdert mechanisch cholesterolmoleculen uit de darmwand. Het versnelt de uitscheiding van galzuren, wat leidt tot een verhoogde opname van cholesterol uit het bloed naar de lever voor hun synthese. Het medicijn onderdrukt de eetlust en vermindert de hoeveelheid gegeten voedsel, wat leidt tot gewichtsverlies en lipidengehalte in het bloed.
Guaram wordt geproduceerd in korrels, die aan de vloeistof moeten worden toegevoegd (water, sap, melk). Het medicijn moet worden gecombineerd met andere anti-atherosclerotische middelen.

Bijwerkingen zijn onder meer opgeblazen gevoel, misselijkheid, pijn in de darmen en soms losse ontlasting. Ze zijn echter enigszins tot expressie gebracht, komen zelden voor, met voortgezette therapie komen ze vanzelf voorbij.

Nicotinezuur

Nicotinezuur en zijn derivaten (enduracine, niceritrol, acipimox) is een vitamine van groep B. Het vermindert de concentratie van "slechte cholesterol" in het bloed. Nicotinezuur activeert het fibrinolysesysteem, waardoor het bloed minder bloed kan aanmaken. Deze tool is effectiever dan andere lipideverlagende medicijnen de concentratie in het bloed van "goede cholesterol" verhoogt.

Nicotinezuurbehandeling wordt gedurende een lange tijd uitgevoerd, met een geleidelijke verhoging van de dosis. Voor en na het nemen ervan, wordt het niet aanbevolen om warme dranken te drinken, vooral koffie.

Dit geneesmiddel kan de maag irriteren, dus het is niet voorgeschreven voor gastritis en maagzweer. Veel patiënten aan het begin van de behandeling verschijnen roodheid van het gezicht. Geleidelijk verdwijnt dit effect. Om dit te voorkomen, wordt het aanbevolen om 30 minuten voor het nemen van het geneesmiddel 325 mg aspirine in te nemen. Bij 20% van de patiënten wordt jeuk opgemerkt.

Behandeling met nicotinezuur is gecontra-indiceerd voor maagzweren en darmzweren, chronische hepatitis, ernstige hartritmestoornissen, jicht.

Enduracin is een nicotinezuur met verlengde werking. Het wordt veel beter verdragen, veroorzaakt een minimum aan bijwerkingen. Ze kunnen voor een lange tijd worden behandeld.

probucol

Het medicijn vermindert de niveaus van zowel "goed" als "slecht" cholesterol. Het medicijn heeft geen invloed op het niveau van triglyceriden.

Het medicijn verwijdert uit het LDL-bloed, versnelt de uitscheiding van cholesterol uit de gal. Het remt lipide peroxidatie en vertoont een anti-atherosclerotisch effect.

Het effect van het middel manifesteert zich twee maanden na het begin van de behandeling en duurt tot zes maanden na de beëindiging ervan. Het kan worden gecombineerd met elk ander middel om cholesterol te verlagen.

Onder invloed van het medicijn kan het Q-T-interval op het elektrocardiogram en de ontwikkeling van ernstige ventriculaire aritmieën verlengd worden. Tijdens de ontvangst moet het elektrocardiogram minstens eenmaal per 3 tot 6 maanden worden herhaald. U kunt probucol niet gelijktijdig toewijzen met cordaron. Andere bijwerkingen zijn een opgeblazen gevoel en buikpijn, misselijkheid en soms losse ontlasting.

Probucol is gecontraïndiceerd bij ventriculaire aritmieën geassocieerd met een verlengd Q-T-interval, frequente episodes van myocardischemie, evenals bij initiële lage HDL-waarden.

fibraten

Fibraten verminderen effectief de bloedspiegels van triglyceriden, in mindere mate de concentratie van LDL- en VLDL-cholesterol. Ze worden gebruikt in gevallen van significante hypertriglyceridemie. De meest gebruikte medicijnen zijn:

  • gemfibrozil (lopid, gevilon);
  • fenofibraat (lipantil 200 M, thrikor, exlip);
  • ciprofibraat (lipanor);
  • choline fenofibrate (trilipix).

Bijwerkingen zijn spierbeschadiging (pijn, zwakte), misselijkheid en buikpijn, abnormale leverfunctie. Fibraten kunnen de vorming van stenen (stenen) in de galblaas bevorderen. In zeldzame gevallen wordt, onder invloed van deze middelen, de bloedvorming geremd met de ontwikkeling van leukopenie, trombocytopenie en bloedarmoede.

Fibraten worden niet voorgeschreven voor ziekten van de lever en galblaas, aandoeningen van de bloedvorming.

statines

Statines zijn de meest effectieve lipideverlagende medicijnen. Ze blokkeren het enzym dat verantwoordelijk is voor de synthese van cholesterol in de lever, terwijl het gehalte ervan in het bloed afneemt. Tegelijkertijd neemt het aantal LDL-receptoren toe, wat leidt tot een versnelde extractie van "slechte cholesterol" uit het bloed.
De meest voorgeschreven medicijnen zijn:

  • simvastatine (vazilip, zokor, ovenkor, simvageksal, simvakard, simvakol, simvastin, simvastol, simvor, simlo, sincard, holvasim);
  • lovastatine (cardiostatine, choletar);
  • pravastatine;
  • atorvastatine (anvistat, atocor, atomen, ator, atorox, atoris, vazator, lipoford, liprimar, liptonorm, novostat, torvazin, torvakard, tulip);
  • Rosuvastatin (akorta, krestor, mertenil, rosart, rosarkar, rosukard, rosulip, roxer, rustor, tevastor);
  • pitavastatin (livazo);
  • fluvastatine (lescol).

Lovastatine en simvastatine worden geproduceerd uit schimmels. Dit zijn "progeneesmiddelen" die in de lever worden omgezet in actieve metabolieten. Pravastatine is een derivaat van schimmelmetabolieten, maar wordt niet gemetaboliseerd in de lever, maar is al een werkzame stof. Fluvastatine en atorvastatine zijn volledig synthetische drugs.

Statines worden eens per dag 's avonds toegediend, omdat de piek van de cholesterolvorming in het lichaam' s nachts daalt. Geleidelijk aan kan de dosering ervan toenemen. Het effect komt al tijdens de eerste dagen van ontvangst, bereikt een maximum in een maand.

Statines zijn redelijk veilig. Wanneer echter grote doses worden gebruikt, vooral in combinatie met fibraten, is een verminderde leverfunctie mogelijk. Sommige patiënten hebben spierpijn en spierzwakte. Soms zijn er buikpijn, misselijkheid, obstipatie, gebrek aan eetlust. In sommige gevallen zijn slapeloosheid en hoofdpijn waarschijnlijk.

Statines hebben geen invloed op het purine- en koolhydraatmetabolisme. Ze kunnen worden voorgeschreven voor jicht, diabetes, obesitas.

Statines zijn opgenomen in de standaard voor de behandeling van atherosclerose. Ze worden voorgeschreven als monotherapie of in combinatie met andere anti-atherosclerotische middelen. Er zijn kant-en-klare combinaties van lovastatine en nicotinezuur, simvastatine en ezetimibe (ingeji), pravastatine en fenofibraat, rosuvastatine en ezetimibe.
Combinaties van statines en acetylsalicylzuur, evenals atorvastatine en amlodipine (duplexer, cadet) worden geproduceerd. Het gebruik van kant-en-klare combinaties verhoogt de therapietrouw van de patiënt (compliance), is economisch gunstiger, veroorzaakt minder bijwerkingen.

Andere lipidenverlagende medicijnen

Benzaflavine behoort tot de groep van vitamine B2. Het verbetert het metabolisme in de lever, veroorzaakt een verlaging van de bloedglucose, triglyceriden, totaal cholesterol. Het medicijn wordt goed verdragen, benoemd door lange cursussen.

Essentiale bevat essentiële fosfolipiden, B-vitaminen, nicotinamide, onverzadigde vetzuren, natriumpantothenaat. Het medicijn verbetert de afbraak en eliminatie van "slechte" cholesterol, activeert de gunstige eigenschappen van "goede" cholesterol.

Lipostabil is qua samenstelling en werking nauw bij Essentiale.

Omega-3 triglyceriden (omakor) worden voorgeschreven voor de behandeling van hypertriglyceridemie (met uitzondering van type 1 hyperchylomicronemie), evenals voor de preventie van recidiverend myocardinfarct.

Ezetimibe (ezetrol) vertraagt ​​de opname van cholesterol in de darm, waardoor de opname ervan in de lever wordt verminderd. Het vermindert het gehalte aan "slechte" cholesterol in het bloed. Het medicijn is het meest effectief in combinatie met statines.

Video over "Cholesterol en statines: moet ik medicijnen nemen?"

Anion-uitwisselingsharsen verminderen cholesterol

Anionenwisselingsharsen, cholestyramine en colestipol, binden galzuren en verhinderen hun opname in het ileum. Galzuren, in het bijzonder chol en chenodeoxychol, worden gevormd uit cholesterol. Het verminderen van de absorptie van galzuren verhoogt het aantal LDL-receptoren op hepatocyten, waardoor de opname van LDL door de lever toeneemt. Anionuitwisselingsharsen verlagen LDL-cholesterol, waardoor het katabolisme van deze deeltjes wordt versneld.

Cholestyramine en colestipol verlagen het LDL-cholesterolgehalte met 15-30%, verhogen het niveau van HDL-cholesterol met 3-8%, maar verhogen het niveau van triglyceriden met 10-50%. De dosis is 8-24 g / dag. (2-6 zakken of maatlepels).

Het effect van de dosis op de niet-lineaire: verhoging van de dosis tot het maximum levert weinig voordeel op, maar verhoogt de bijwerkingen dramatisch: voornamelijk het effect op het maagdarmkanaal (maagzuur, flatulentie, obstipatie, verergering van aambeien en anale fissuren). Wanneer constipatie voedingsmiddelen met veel vezels helpt; Om zuurbranden te verminderen, wordt het medicijn verdund voordat het wordt ingenomen en mag het staan. Begin met 2-4 maatlepels per dag, om de bijwerkingen van het geneesmiddel tijdens de maaltijd te verminderen.

De patiënt mag niet tegelijkertijd andere geneesmiddelen (vooral digoxine, levothyroxine, thiazidediuretica, b-blokkers en warfarine) innemen, omdat deze zich aan de hars binden, waardoor absorptie wordt voorkomen. Deze geneesmiddelen kunnen 1 uur vóór of 4 uur na inname van anionenwisselingsharsen worden ingenomen.

Aangezien anionenwisselingsharsen vrij veilig zijn, worden ze aanbevolen door jonge patiënten die tientallen jaren lang lipidenverlagende therapie nodig hebben, evenals vrouwen in de vruchtbare leeftijd.

"Anion uitwisselingsharsen lager cholesterol" ?? Een artikel uit de sectie Cardiologie

Geneesmiddelen die worden gebruikt bij hyperlipidemie

Geneesmiddelen die worden gebruikt bij hyperlipidemie, hebben de eigenschap om het niveau van lipiden in het bloed te verlagen. Deze omvatten de volgende farmacologische groepen:

  1. Ionenuitwisseling kationische harsen of galzuurbindende harsen.
  2. Remmers van sterolabsorptie in de darm.
  3. Fibraten.
  4. Statines of HMG-CoA-reductaseremmers.
  5. Antioxidanten.
  6. Nicotinezuur.

Ionenwisselaarsharsen

Het werkingsmechanisme van ionenuitwisselingsharsen is gericht op het verminderen van het niveau van lipoproteïne met lage dichtheid. Dit wordt gedaan door het binden van galzuren in het maagdarmkanaal en het remmen van hun circulatie tussen de darmen en de lever, wat leidt tot een compenserende toename in de synthese van galzuren door de lever uit cholesterol. Cholesterol wordt uit het bloed gevangen door receptoren die lipoproteïnen met een lage dichtheid binden, wat leidt tot een afname van de concentratie.

Cholestyramine is verkrijgbaar als een poeder van 500 g per injectieflacon. Wordt oraal ingenomen op een theelepel.

Colestipol is verkrijgbaar in de vorm van tabletten van 500 mg. De dagelijkse dosis kan oplopen tot 30 g.

Colesevelam is nog steeds een niet-geregistreerd medicijn in de Russische Federatie. Samen met andere galzuurbindende harsen heeft dit medicijn echter geen onaangename smaak.

De algemene regel van toelating voor alle geneesmiddelen van de groep ionenuitwisselende kationische harsen is hun gebruik met voedsel.

De bijwerkingen van galzuurbindende harsen zijn als volgt: constipatie, flatulentie, verminderde absorptie van stoffen en andere geneesmiddelen.

Sterolabsorptie-inhibitoren

Van de hele groep geneesmiddelen wordt ezetimibe het meest gebruikt. Het remt de opname van cholesterol en fytosterolen, wat leidt tot een afname van het niveau van lipoproteïnen met lage dichtheid.

De bijwerkingen die kunnen worden verwacht bij het gebruik van ezetimibe zijn abnormale leverfunctie, stoelgangstoornissen en buikpijn.

fibraten

Het werkingsmechanisme van fibraten is gebaseerd op hun binding aan een specifieke receptor - het peroxisoom van het proliferator-geactiveerde alfa-complex, dat een lid is van de schildklier-steroïde hormoonreceptorgroep, die fungeren als een transcriptiefactor in de kern. Dit leidt tot de activering van lipoproteïnelipase, wat de afbraak van lipoproteïnen met een zeer lage dichtheid verhoogt. Bovendien verminderen fibraten de vorming van triglyceriden en apolipoproteïne B.

Gemfibrozil is een minder toxische vorm van clofibraat, het eerste lipideverlagende medicijn uit de groep van fibraten.

Fenofibraat is verkrijgbaar in de vorm van capsules en tabletten. De dosis wordt strikt individueel gekozen.

Bezafibrat wordt geleverd in de vorm van tabletten van 200 mg en wordt driemaal daags in deze dosering voorgeschreven.

Bijwerkingen fibraten veroorzaken vaak het maag-darmkanaal, dat zich manifesteert in de vorm van dyspepsie, pijn, winderigheid. Minder vaak wordt het gebruik van fibraten gecompliceerd door myositis en rabdomyolyse.

Aangezien fibraten de absorptie van andere geneesmiddelen verminderen, moeten ze ofwel een uur voor het gebruik van andere geneesmiddelen worden ingenomen, ofwel 4 uur na hun orale toediening.

Statines of HMG-CoA-reductaseremmers

Statines van alle lipideverlagende medicijnen zijn de meest populaire groep. Hoogstwaarschijnlijk omdat hun effectiviteit herhaaldelijk is bewezen in onderzoeken uitgevoerd door farmacologische bedrijven die geïnteresseerd zijn in het vinden van de meest effectieve manier om cholesterol te verlagen.

Het werkingsmechanisme van statines is gebaseerd op de remming van HMG-CoA-reductase - een enzym dat nodig is voor de synthese van cholesterol.

Simvastatine is verkrijgbaar in de vorm van tabletten van 20 en 40 mg. Het wordt aanbevolen om 's avonds medicijnen te nemen op basis van simvastatine, te beginnen met een dosis van 5 mg. Bij een bijkomende pathologie van het cardiovasculaire systeem moet de aanvangsdosis simvastatine minstens 20 mg zijn. De maximale dagelijkse dosis simvastatine is 40 mg. Het wordt niet aanbevolen om het medicijn te gebruiken voor mensen die lijden aan een acute leveraandoening, alcoholisme, maar ook tijdens zwangerschap en borstvoeding. In ons land wordt simvastatine verkocht onder de handelsnamen Vasilip, acalipid, zokor, simvastol.

Lovastatin wordt 's avonds 10-20 mg tijdens de maaltijd ingenomen. Contra-indicaties voor het gebruik van lovastatine zijn vergelijkbaar met die van het hierboven beschreven geneesmiddel. Lovastatine is een onderdeel van geneesmiddelen als chlotar, medostatine, rovacor, mevacor.

Pravastatine heeft een gemeenschappelijk werkingsmechanisme voor de hele groep van statines. Sommige auteurs zijn echter van mening dat pravastatine minder waarschijnlijk is dan andere geneesmiddelen in deze groep om myalgie en miasitis te veroorzaken.

Rosuvastatine is een statine van de laatste generatie. Deze studies van Amerikaanse farmaceutische bedrijven geven aan dat het nemen van rosuvastatine in een dosis van 40 mg niet alleen de progressie van atherosclerose remt, maar ook leidt tot het uiteenvallen van bestaande atherosclerotische plaques. De gepatenteerde naam van Rosuvastatin is Krestor.

Bijwerkingen zijn vergelijkbaar voor alle geneesmiddelen van de groep van statines en bestaan ​​in het optreden van aandoeningen van de leverfunctie, spierpijn en myositis, evenals verminderde functie van het centrale zenuwstelsel (duizeligheid, verminderde gezichtsscherpte).

Bij het voorschrijven van een medicijn uit de groep van statines, moet de arts onthouden dat hij niet alleen het niveau van cholesterol, lipiden en triglyceriden in het bloed van de patiënt controleert, maar ook om de concentratie van creatinekinase minstens eenmaal per zes maanden te bepalen. De patiënt moet worden gewaarschuwd dat hij, als hij spierpijn en spierpijn ontwikkelt, deze symptomen niet negeert, maar medische hulp moet inroepen om het niveau van creatinekinase te onderzoeken, de ontstane myopathie te identificeren en met spoed intrekking van statines in verband hiermee.

antioxidanten

Een vertegenwoordiger van deze groep lipideverlagende medicijnen is probucol. Probucol verlaagt het niveau van lipoproteïnen met een lage en met een zeer lage dichtheid. Het vermindert dus het risico op nieuwe atherosclerotische plaques. Bovendien kan het gebruik van dit medicijn de afzetting van lipiden in de huid van de oogleden (xanthelasma) verminderen.

Probukol is niet in alle landen geregistreerd (in de VS wordt het niet gebruikt vanwege de mening die daar bestaat over de lage effectiviteit).

Bijwerkingen veroorzaakt door probucol worden voornamelijk geassocieerd met disfunctie van het maagdarmkanaal (diarree, obstipatie, flatulentie).

Nicotinezuur

Nicotinezuur vermindert de synthese van lipoproteïnen met lage dichtheid in de lever en remt ook de lipolyse. Voor de behandeling van hyperlipidemie zijn hoge doses van het geneesmiddel nodig - van 1000 mg tot 6500 mg.

De meest voorkomende bijwerking veroorzaakt door nicotinezuur is roodheid van de huid, gepaard gaand met jeuk.

Anion-uitwisselingsharsen

Anionenwisselingsharsen omvatten geneesmiddelen colestipol en colestyramine.

De basis van het werkingsmechanisme van deze geneesmiddelen ligt in hun vermogen om niet-absorbeerbare complexen te vormen met vetzuren in het darmlumen, wat een toename van hun eliminatie uit het lichaam met uitwerpselen met zich meebrengt.

Breng ionenwisselingsharsen aan in de complexe therapie van verschillende hypercholesterolemie; pruritus met onvolledige verstopping van de galwegen, galcirrose van de lever (chronische progressieve ziekte gekenmerkt door dystrofie en necrose van het leverparenchym, vanwege het ontstekingsproces in de galwegen, vergezeld door galstasis).

Anion-uitwisselingsharsen of galzuurbindende middelen en middelen die de absorptie van cholesterol in de darm onderdrukken:

• Hewar-kauwgom (Guarem).

Galzuurbindende harsen (sorptiemiddelen) zijn anionenwisselingsharsen die onoplosbaar zijn in water en niet worden geabsorbeerd in de darm.

Farmacodynamiek. Deze geneesmiddelen worden niet geabsorbeerd uit het maagdarmkanaal. Ze hebben het vermogen om galzuren te binden in het darmlumen, waardoor de reabsorptie van de laatste vermindert en hun uitscheiding uit het lichaam verbetert. Om het verlies van galzuren in de lever te compenseren, wordt hun synthese uit cholesterol geactiveerd. Het gevolg hiervan is een compenserende toename van de activiteit van hepatocytenreceptoren, opwindend LDL en een verlaging van het cholesterolgehalte in het bloed. Tegelijkertijd is er een lichte toename van HDL-cholesterol. Het gehalte aan triglyceriden verandert niet of neemt enigszins toe met de daaropvolgende normalisatie.

Tabel 5. Aanbevolen doses en frequentie van galzuurbindende harsen

Het plasma-lipidenprofiel verandert als volgt: het niveau van totaal cholesterol daalt, een lichte afname in TG. Meest effectief bij type II hyperlipidemie. Het verlagen van het niveau van totaal cholesterol voor deze medicijnen (bij langdurig gebruik) is gemiddeld 13%. Het LDL-gehalte wordt met gemiddeld 12-19% verlaagd in therapeutische doses en kan bij maximale doses binnen 1-2 weken 25% bedragen. Hoge doses medicijnen worden echter door patiënten slecht verdragen. In combinatie met statines of nicotinezuur kan een LDL-daling oplopen tot 40-60%. Niveau LPPP neemt met 3-8% toe.

Ongewenste effecten. Sekwestranten van galzuren worden niet geabsorbeerd in de darm en veroorzaken daarom geen systemische bijwerkingen. Dyspeptisch syndroom (obstipatie, fecale stenen, misselijkheid, flatulentie); steatorrhea, die de absorptie van in vet oplosbare vitaminen, met name vitamine K, schendt. Preparaten van de tweede generatie onderscheiden zich door een enigszins hogere werkzaamheid en betere tolerantie. De tolerantie van galzuurbindende harsen verbeteren door de dosering van geneesmiddelen geleidelijk te verhogen. Bij langdurig regelmatig gebruik neemt het effect van geneesmiddelen af.

Een indicatie voor het doel van anionenwisselingsharsen is ernstige hypercholesterolemie, ongevoelig voor aanbevolen dieetmaatregelen. Grote studies hebben aangetoond dat langdurig gebruik van deze geneesmiddelen als monotherapie, in combinatie met een dieet of andere lipidenverlagende geneesmiddelen, de progressie van atherosclerose vertraagt ​​en de mortaliteit door coronaire hartziekten aanzienlijk vermindert. Deze medicijnen hebben een eigenaardige smaak, textuur, dus het wordt aangeraden om sap, siropen, melk te drinken. Toegepast met primaire hypercholesterolemie 2-3 p / dag, treedt therapeutisch effect op na ongeveer 1 maand.

fibraten 3 generaties

De basis van hun opsplitsing in generaties is gebaseerd op farmacokinetische kenmerken, werkzaamheid en frequentie van complicaties.

I generatie: • Clofibrate (Miskleron).

Generatie II: • Gemfibrozil (Gevilon). • Bezafibrat (Bezamidin).

Generatie III: • Fenofibraat (Lipantil). • Cyrofibraat (Lipanor).

De derivaten van fibrinezuur omvatten lipidenverlagende geneesmiddelen die de bloedspiegels verlagen, voornamelijk triglyceriden. De voorouder van deze groep is clofibraat (mishleron), verder verdrongen door andere fibraten.

Het werkingsmechanisme van geneesmiddelen in deze groep is geassocieerd met de activering van peroxisomale proliferator geactiveerde nucleaire receptoren (PPAR), die een belangrijke rol spelen in het metabolisme van vetzuren, cholesterolesters, koolhydraatmetabolisme, regulatie van de productie van ontstekingsfactoren, stimulering van lipoproteïnelipase en vele andere belangrijke metabolische processen. Fibraten, activerende PPARa-receptoren, voornamelijk gelegen in de lever en bruin vetweefsel, dragen bij aan een toename van de productie van apo-Apo-A-1 (het belangrijkste HDL-eiwit) en lipoproteïne lipase, dat VLDL splitst, wat leidt tot een afname van het bloedgehalte van VLDL en, bijgevolg, triglyceriden. Bovendien reguleren PPARa-receptoren waarschijnlijk de expressie van genen die de monocytenvernieuwing, adhesie en schuimcelvorming beïnvloeden.

Bovendien blokkeren fibraten, zoals statines, de activiteit van HMG-CoA-reductase, verminderen de synthese van cholesterol en verlagen de bloedspiegels van LDL-cholesterol enigszins. Dit effect is echter veel minder uitgesproken dan bij statines.

Geneesmiddelen in deze groep kunnen het TG-niveau met 50% verlagen en HDL met gemiddeld 15% verhogen (tot 18-20%). Tegelijkertijd verandert het niveau van LDL niet of neemt het zelfs niet toe (met name tegen de achtergrond van ernstige triglycerolemie in de behandeling met clofibraat of gemfibrozil) of neemt het af (gedurende de behandeling met fenofibraat, bezafibraat of tsifrofibrat).

Het belangrijkste effect van fibraten is ↓ TG en VLDL van plasma, evenals een afname in de vorming van LDL daarvan.

Farmacokinetiek. Niet genoeg bestudeerd. Fibraten worden goed geabsorbeerd uit de darm en verschijnen in de gedesertificeerde vorm in het bloed. Fibraten zijn prodrugs die in werkzame stoffen in de darmen, lever en nieren veranderen. De maximale concentratie in het bloed, afhankelijk van het medicijn, vindt plaats van 1,5 tot 4 uur. Alle geneesmiddelen zijn zeer goed geassocieerd met albumine (meer dan 90%) en kunnen andere geneesmiddelen verdringen van hun associatie met hen. Biotransformatie van fibraten komt in de lever voor met de vorming van glucuronzuurconjugaten en wordt voornamelijk in de urine uitgescheiden. Daarom, wanneer chronische nierziekte hun ophoping in het lichaam optreedt. De medicijn 1 en 2 generaties voorgeschreven 3 keer per dag, en 3 generaties - 2 keer per dag.

Tabel 6. Aanbevolen doses en veelvuldigheid van de benoeming van fibraten

Ongewenste effecten. Kom regelmatig voor. Bij toepassing van 1 generatie - 31%, 2 generaties - 20%. 3 - 10% van de gevallen.

- Hepatotoxiciteit (↑ transaminasen, alkalische fosfatase).

- Schending van de colloïdale stabiliteit van gal (er is een gevaar voor stenen in de w / bubbel).

- Myositis, myasthenia gravis, myopathie, rhabdomyolyse.

- Dyspeptisch syndroom (boeren, misselijkheid, braken, obstipatie, diarree, winderigheid).

- Leukopenie, trombocytopenie, bloedarmoede.

- Carcinogenese. (tumoren van het rectum)

- Zelden - alopecia, impotentie, hoofdpijn, duizeligheid, pancreatitis, huiduitslag, dermatitis Vermindering van gezichtsvermogen, larynxoedeem.

Effectief als aanvullend middel voor primaire preventie van hyperlipidemie.

- Hyperlipidemie IV, V-typen; Type III in combinatie met obesitas en type II diabetes.

- Vermindering van het risico op het ontwikkelen van coronaire hartziekte bij patiënten met type IIb hyperlipidemie (met ↓ HDL).

Cholesterolabsorptie-blokkers - Ezetimibe (Ezetrol). Gecombineerd: Vitorin (Simvastatin + Ezetemb).

Cholesterolabsorptieblokkers zijn een nieuwe groep lipideverlagende geneesmiddelen geworden, waarvan ezetimibe de belangrijkste vertegenwoordiger is. Dit medicijn, na het betreden van de dunne darm, is gelokaliseerd aan de rand van de marginale borstel van de villi en vertraagt ​​de absorptie van cholesterol (inclusief cholesterol uit plantaardige vetten), wat leidt tot een afname van de afgifte van de darm in de lever en tot een compenserende toename van de activiteit van GMT-Co-A-reductase, een afname in LDL-cholesterol, TG en verhoging van de concentratie van HDL-cholesterol in het bloedplasma. Na 2 weken gebruik vermindert ezetimibe de cholesterolabsorptie in de darmen met 54% in vergelijking met placebo.

Preparaten van deze groep kunnen zowel als monotherapie als in combinatie met statines of galzuurbindende harsen worden gebruikt. De dosis van het medicijn is in dit geval 10 mg 1 keer per dag (niet later dan 2 uur voor het nemen van galzuurbindend hars, of niet eerder dan 4 uur erna). Bij gelijktijdige toediening van statines heeft ezetimibe een verslavend effect (bij een dosis van 10 mg / dag in combinatie met een statine, zorgt het voor een extra verlaging van het LDL-cholesterol met 17-22%). Er wordt van uitgegaan dat het voor een succesvolle verlaging van LDL-cholesterol en in termen van veiligheid handiger is om ezetimibe toe te voegen aan lage en gemiddelde doses statines dan alleen statines te gebruiken in onveilige hoge doses.

Er is een gecombineerd geneesmiddel Vitorin (simvastatine + ezetimibe) gemaakt, dat een van de meest effectieve middelen kan zijn om atherosclerose te bestrijden. Een definitief oordeel over de effectiviteit en veiligheid ervan kan echter worden gemaakt na uitgebreide klinische onderzoeken.

Cholesterolabsorptieblokkers worden meestal goed verdragen. Bijwerkingen zijn hoofdpijn en dyspeptische stoornissen, vermoeidheid en myalgie kunnen worden toegevoegd in combinatie met statines.

antioxidanten • Probucol (fenbutol).

Een bepaalde rol in de ontwikkeling van atherosclerose wordt gespeeld door vrije radicalen oxidatie van lipiden. Het antioxiderende effect van probucol beschermt lipoproteïnen tegen peroxidemodificatie, vermindert hun antigeniciteit en remt de vorming van "schuimende" cellen in de intima van bloedvaten. Deze actie is erg belangrijk, omdat de vorming van "schuimende" cellen gaat gepaard met de vorming van vrije radicalen O2. Bovendien is het bekend dat macrofagen door atheromen vrije radicalen produceren, wat leidt tot destabilisatie van de atherosclerotische plaque. Het medicijn heeft een hoge lipofiliciteit, is opgenomen in de samenstelling van LDL, modificeert ze en verhoogt zo het niet-receptortransport van LDL in levercellen. Probucol verhoogt de synthese van een eiwit dat cholesterolesters uit de cel transporteert. In het bloed veroorzaakt het medicijn een afname in LDL-cholesterol, maar vermindert tegelijkertijd het niveau van HDL-cholesterol. Het niveau van TG-probucol bijna geen effect.

Farmacokinetiek. Het medicijn wordt oraal toegediend tijdens de maaltijden, 500 mg 2 maal per dag, bij voorkeur met producten die plantaardige olie bevatten. Het wordt slecht geabsorbeerd (ongeveer 20%) uit het maag-darmkanaal. De maximale concentratie in het bloed treedt na enkele uren op. Er moet echter worden benadrukt dat de relatie tussen de concentratie van probucol en het anti-sclerotische effect ervan afwezig is. Het penetreert zeer goed in verschillende weefsels, waar het zich ophoopt en nog steeds in het bloed vrijkomt nadat het nog eens 6 maanden is geannuleerd. Bittransformatie in de lever komt enigszins voor, ongewijzigd en ongewijzigd in de urine uitgescheiden. Het hypocholesterolemische effect manifesteert zich niet eerder dan 2 maanden na het begin van de behandeling.

Ongewenste effecten: Verlenging van het QT-interval op het ECG (waardoor het risico op ernstige ventriculaire aritmieën ontstaat). Myopathie. Hyperurikemie. Hyperglykemie. Trombocytopenie. Dishesisch syndroom - diarree, winderigheid, misselijkheid, buikpijn.

Indicaties. Gebruikt als een aanvullend middel voor primaire preventie van hyperlipidemie, die optrad bij patiënten met een homozygote vorm van erfelijke hyperlipidemie, wanneer LDL-receptoren praktisch afwezig zijn. Het gebruik van dit medicijn is momenteel beperkt vanwege de lage werkzaamheid en ernstige bijwerkingen.

Geneesmiddelen die het niveau van HDL verhogen, preparaten van essentiële fosfolipiden: Lipostabil. Essentiale, Apolipoprotein A-1 Milano (ETC-216).

Een veelbelovende richting van lipidenverlagende therapie is het creëren van geneesmiddelen die het niveau van HDL in het bloed kunnen verhogen, omdat zelfs een kleine toename in de concentratie van deze fractie van lipoproteïnen het risico op coronaire hartziekte kan verminderen. Statines, die het niveau van LDL-cholesterol effectief verlagen, hebben weinig effect op de concentratie van HDL, en verhogen deze slechts met 5-10%. Voor fibraten en derivaten van nicotinezuur bedraagt ​​deze indicator niet meer dan 25%.

Lipostabil, als een vertegenwoordiger van fosfolipide-preparaten, bestaat uit essentiële fosfolipiden, voornamelijk vertegenwoordigd door meervoudig onverzadigde fosfotidylcholine en meervoudig onverzadigde vetzuren (linol, linoleenzuur, oliezuur, arachidonzuur). De mogelijkheid om deze groep geneesmiddelen te gebruiken is gebaseerd op hun vermogen om overtollig cholesterol in biologische membranen oplosbaar te maken (1 fosfolipidemolecuul lost tot 3 cholesterolmoleculen op). De belangrijkste acceptor van exogeen toegediende fosfolipiden is HDL, de belangrijkste anti-atherogene fractie van LP in het lichaam. Volgens het lipidenverlagende effect is het medicijn inferieur aan de hoofdgroepen van lipideverlagende geneesmiddelen. Lipostabil wordt zelden voorgeschreven, 2 capsules 3 maal per dag; een kuur van behandeling tot 6 maanden of langer.

Farmacodynamiek. De preparaten omvatten fosfatidylcholine, dat het enzym lecithine-cholesterolacetyltransferase (LCAT) activeert. Dit enzym zet vrije cholesterol om in cholesterolesters, die niet gevaarlijk zijn voor de ontwikkeling van cholesterol. Daarnaast is fosfatidylcholine opgenomen in HDL, wat helpt bij het versnellen van het transport van cholesterol uit endotheliummembranen en bloedplaatjes, waardoor aggregatie en adhesie van de laatste wordt voorkomen.

Deze geneesmiddelen verminderen het niveau van cholestenia in LDL niet en hebben geen invloed op het bloed TG-niveau.

Opgemerkt moet worden dat deze geneesmiddelen complex van samenstelling zijn. Naast fosfatidylcholine bevatten ze verschillende in water oplosbare vitamines: nicotinezuur (en zijn amide), pyridoxine, cyanocobalamine, pantotheenzuur en adenosine-5-monofosfaat.

Indicaties. Gebruikt in combinatie met andere lipidenverlagende middelen. Ze worden gebruikt om de perifere circulatie en leverfunctie te verbeteren, vooral bij patiënten met diabetes.

Bereidingen van meervoudig onverzadigde vetzuren: ω-3-vetzuren (Omacor).

Meervoudig onverzadigde vetzuren van de klasse (ω-3-PUFA) -eicosapentaeenzuur (EPA) en docosahexaeenzuur (DHA) zijn essentiële (essentiële) vetzuren die een actief effect hebben op plasmalipiden (verlaging van het VLDL-niveau), op hemostase en bloeddruk. Het lipidenverlagende effect wordt gerealiseerd door een vertraging in ω-3-PUFA van triglyceridesynthese in de lever, omdat EPA en DHA de verestering van andere vetzuren remmen. Ze verminderen het TG-gehalte en helpen de hoeveelheid vrije vetzuren die betrokken zijn bij de synthese te verminderen (door een toename in β-oxidatie van vetzuren door peroxis). Dientengevolge wordt het niveau van VLDL verminderd. Sommige patiënten met hypertriglyceridemie verhogen gelijktijdig de LDL-waarden. Het HDL-gehalte stijgt niet-permanent en zeer licht (volgens het effect op deze indicator is ω-3-PUFA significant slechter dan die van andere klassen). Tijdens de medicamenteuze behandeling is de synthese van tromboxane A verminderd.2 en de stollingstijd is iets toegenomen.

Het voorschrijven van ω-3-PUFA-preparaten (1 g / dag) aan patiënten met IHD kan de gecombineerde indicator, met inbegrip van sterfte door alle oorzaken, de ontwikkeling van een hartinfarct, evenals angina pectoris zonder de dood, aanzienlijk verminderen. Bij gebruik van ω-3-PUFA (Omakor) na een primair myocardinfarct, daalt de totale mortaliteit met 20%, de mortaliteit door hart- en vaatziekten daalt met 30% en het risico op een plotselinge dood met 30%.

Ω-3-PUFA-preparaten worden momenteel beschouwd als aanvullende therapie voor secundaire profylaxe na een myocardiaal infarct, evenals voor endogene hypertriglyceridemie: type IV (monotherapie); types lib / Ill (in combinatie met statines). De dosis van het medicijn is in dit geval 2 g / dag met een mogelijke toename tot 4 g / dag met een gebrek aan effectiviteit.

Doel van de les:

A. Farmacodynamie, farmacokinetiek, farmacotoxicodynamiek van lipideverlagende geneesmiddelen:

classificatie:

· Statines: lovastatine (mevacor), simvastatine (zokor), rosuvastatine, pravastatine (lipostaat), fluvastatine (lescol), cerivastatine (lipobai), atorvastatine (lipitor);

· Nicotinezuur: (vitamine PP, niacine, enduracine) en zijn derivaten (acipimox, albetam);

· Fibraten: clofibraat (mishleron, atromide), bezafibrat (bealip, bezamidine), gemfibrozil (normolip, gempar, gevilon, hemopharm), fenofibraat (lipanthyl), tsiprofibrat (lipanor);

· Sekwestranten van galzuren: cholestyramine (questran), kvantalan, cholestipol (cholestide), pectine;

· Cholesterolabsorptie-blokkers: Ezetimibe (Ezetrol). Gecombineerd: Vitorin (Simvastatin + Ezetemb).

· Antioxidanten: probucol. Probukol (lipomal);

· Geneesmiddelen die het niveau van HDL verhogen: Essentiale, lipostabil.

· Preparaten van meervoudig onverzadigde vetzuren: ω-3-vetzuren (Omacor).

Kenmerken van geneesmiddelen, werkingsmechanismen, ongewenste effecten. Indicaties en contra-indicaties voor gebruik. Uitwisselbaarheid en geneesmiddelenbewaking.

194.48.155.252 © studopedia.ru is niet de auteur van het materiaal dat wordt geplaatst. Maar biedt de mogelijkheid van gratis gebruik. Is er een schending van het auteursrecht? Schrijf ons | Neem contact met ons op.

Schakel adBlock uit!
en vernieuw de pagina (F5)
zeer noodzakelijk

Anion-uitwisselingsharsen

1. Anionuitwisselingsharsen

Anionenuitwisselingsharsen die worden gebruikt voor het behandelen van hyperlipidemie zijn onoplosbare verbindingen.

Het mechanisme van hun werking is de binding van galzuren in het darmlumen, die de reabsorptie van zuren voorkomt en hun fecale uitscheiding verbetert. Dientengevolge wordt de synthese van galzuren aanzienlijk geactiveerd en daarom neemt de behoefte aan levercellen voor cholesterol toe, wat leidt tot een toename van het aantal oppervlakte-LDL-receptoren, een toename van de verwijderingssnelheid van LDL-cholesterol uit plasma en uiteindelijk tot een afname in het niveau ervan. Dit alles maakt anionenuitwisselingsharsen die in het bijzonder bruikbaar zijn bij de behandeling van de heterozygote vorm van familiaire hypercholesterolemie, wanneer een hoog niveau van LDL alleen wordt veroorzaakt door een gedeeltelijke overtreding van de receptor die wordt gemedieerd door hun katabolisme. Het gebruik van harsen is echter beperkt tot een onaangename smaak.

In het geval van een homozygote vorm van familiale hypercholesterolemie zijn anionenuitwisselingsharsen niet effectief.

Cholestyramine. Een polymeer dat chloorionen uitwisselt voor galzuurionen in het darmlumen. Het medicijn is verkrijgbaar in poedervorm. Voor gebruik moet het in een vloeistof worden geroerd. Cholestyramine neemt 8-24 g per dag in, meestal gedeeld door 2-3 maal. Veel patiënten vinden het moeilijk om meer dan twee porties door te slikken (een portie van 9 g bevat 4 g hars) als gevolg van bijwerkingen veroorzaakt door gastro-intestinale stoornissen. Bij patiënten met matige hyperlipidemie verlagen de Pa- en Pb-typen van cholestyramine het gemiddelde niveau van totaal cholesterol met 8,5%, LDL-cholesterol met 12,6% en de hoeveelheid HDL-cholesterol met 3% en triglyceriden met 4,5%.

Bijwerkingen Obstipatie is de meest voorkomende (soms worden ze gecompliceerd door darmobstructie), evenals dyspepsie.

Interactie met andere drugs. Omdat colestyramine de opname van ijzer en foliumzuur belemmert, moeten deze beide stoffen worden toegediend aan kinderen die het medicijn innemen. Verminderde absorptie van digoxine en thyroxine kan ook bepaalde problemen veroorzaken. Om ze te vermijden, wordt het aangeraden om deze medicijnen tussendoor te drinken.

Colestipol. Het copolymeer van tetraethyleenpentamine en epichloorhydrine ligt volgens het werkingsmechanisme dicht bij cholestyramine. Volwassenen benoemen gewoonlijk 10 g van het geneesmiddel: 2 maal daags 5 g per dosis. Evenals colestyramine lijkt colestipol een veilig geneesmiddel te zijn voor kinderen die lijden aan hypercholesterolemie. Door hun vermogen om het niveau van LDL-cholesterol te verlagen, zijn cholestyramine en colestipol bijna niet te onderscheiden. Gelijk en hun negatieve eigenschappen - een toename van hypertriglyceridemie met vele jaren van opname en gastro-intestinale stoornissen. Sommige patiënten verdragen colestipol beter dan colestyramine.

Neomycine. Slecht opgenomen antibioticum. Vermindert effectief cholesterol in een dosering van 0,5-1,0 g, 2 keer per dag. Langdurig gebruik leidt tot een verlaging van het cholesterolgehalte in het bloed met bijna 30% bij patiënten met SHHS. Dit komt overeen met het therapeutisch effect van colestyramine dat 16 g per dag wordt ingenomen. Neomycine verhindert de absorptie van cholesterol als gevolg van de vorming van onoplosbare complexen ermee in het darmlumen. Dit gebeurt als gevolg van de interactie van de kationische groepen van het aminoglycoside (neomycine) met de anionische groepen van gemengde micellen, waarvan de binnenkant bestaat uit cholesterol. Een verlaging van het cholesterolgehalte van zowel LDL als HDL wordt waargenomen.

Bijwerkingen Misselijkheid, te voorkomen medicatie met voedsel en diarree. Bij langdurig gebruik kan het medicijn frequente maagaandoeningen en ototoxiciteit veroorzaken, maar de bijbehorende complicaties bij patiënten met gezonde nieren zijn zeldzaam.

2. Nicotinezuur (niacine) en zijn derivaten

Nicotinezuur. Verlaagt cholesterol en vooral triglyceriden in het bloed. Een dagelijkse dosis van 3 g zorgt voor een daling van het cholesterolgehalte met 10% en triglyceriden - met 28%. Deze veranderingen zijn het gevolg van een afname van de synthesesnelheid van VLDL en gaan niet gepaard met een intensivering van de transformatie van VLDL naar LDL, die wordt gevonden bij patiënten met type IV hyperlipoproteïnemie bij het nemen van fibraten. De synthesesnelheid van VLDL wordt verlaagd als gevolg van een afname van de hoeveelheid vrije vetzuren afkomstig van vetweefsel, wat wordt verklaard door het antilipolytische effect van het geneesmiddel. Als gevolg hiervan dalen de LDL-cholesterolwaarden. Een ander belangrijk aspect van de werking van nicotinezuur is het vermogen om HDL-cholesterol te verhogen. Een onderzoek naar het metabolisme van apolipoproteïnen (apo-A1) geeft aan dat de waargenomen verandering een gevolg is van een door geneesmiddelen geïnduceerde afname in de snelheid van HDL-vernietiging. Het meest ernstige ongewenste effect van nicotinezuur en zijn derivaten is verwijding van huidvaten. Het is het meest uitgesproken in de eerste weken van de behandeling. Later, in de regel, ontwikkelt de tolerantie voor het medicijn zich (zij het onvolledig), vooral als de dosis geleidelijk wordt verhoogd: aanvankelijk voorgeschreven 0,25 g 1-3 keer per dag en na verloop van tijd gaan ze naar de maximale dosis - 1-2 g driemaal dag. Roodheid van de huid kan worden verminderd met aspirine, voorgeschreven vóór nicotinezuur, en het moet tijdens of na de maaltijd worden ingenomen. Hete dranken verhogen het erytheem van de huid. Andere bijwerkingen werden opgemerkt - huiduitslag, gastro-intestinale stoornissen, hyperurikemie, hyperglycemie, leverdisfunctie. In het kader van het programma voor de studie van coronaire ziekten werd een toename van het optreden van aritmieën onder invloed van nicotinezuurpreparaten gedetecteerd. Hoewel er problemen zijn geassocieerd met het gebruik van effectieve doses van dit medicijn, suggereert de uitgebreide ervaring van primaire en secundaire preventie dat langdurig gebruik van nicotinezuur, inclusief in combinatie met fibraten, de mortaliteit significant vermindert, zowel van het algemene als van cardiovasculaire ziekten.

Acipimox. Dit is 5-methyl-4-I-hydroxypyrazinecarbonzuur. Het geneesmiddel, ingenomen in een dagelijkse dosis van 750-1200 mg, vermindert het niveau van serumtriglyceriden en verhoogt de hoeveelheid HDL-cholesterol bij patiënten met type IV en V hyperlipoproteïnemie. In tegenstelling tot fibraten verhoogt acipimox de lipolytische activiteit van postheparine niet en neemt de activiteit van hepatisch lipase in zijn aanwezigheid af. Dit verklaart de toename in bloedspiegels van HDL-cholesterol.

ENDURATSIN. Een nieuwe doseringsvorm van nicotinezuur. De samenstelling in de vorm van een matrix omvat een speciale tropische was. De tablet wordt gelijkmatig langzaam in het bloed opgenomen uit de darmen, waardoor de gevallen van weigering van de behandeling als gevolg van het optreden van ernstige bijwerkingen worden verminderd. De beschikbare gegevens suggereren dat het verschil in de werking van natief (kristallijn) nicotinezuur en enduracine alleen in de frequentie van bijwerkingen is; De lipidenverlagende eigenschappen van beide geneesmiddelen zijn hetzelfde, hoewel er enkele onbeduidende verschillen zijn. Bij het voorschrijven van enduracine moet rekening worden gehouden met de afhankelijkheid van het therapeutische effect op de dosis. De grootste daling van het totale cholesterolgehalte in het bloed (17%) wordt waargenomen bij het nemen van grote doses van het medicijn (2 g / dag), het lipidenverlagende effect van enduracine is voornamelijk gericht op LDL-cholesterol: het gehalte wordt met 38% verlaagd. Een ander kenmerk van het medicijn is nogal een significant effect op HDL-cholesterol. De maximale toename (met 11%) wordt aangegeven bij inname van 1500 mg van het geneesmiddel per dag. Tegelijkertijd was er geen afhankelijkheid van het therapeutische effect op de dosis.

Bijwerkingen Hun frequentie verschilt niet erg van ongewenste reacties die optreden bij het gebruik van het gebruikelijke nicotinezuur. Er is een lichte toename van het bloed van dergelijke enzymen zoals asparaginase, transaminase, lactaatdehydrogenase, alkalische fosfatase: maar deze verschuiving ligt binnen acceptabele limieten.

3. Probucol (4,4-beta-isopropyl-denditio) -bis- (2,6-di-bèta-butylfenol). Reduceert matig het cholesterolgehalte in het bloed en heeft een zeer klein effect op de triglycerideniveaus. Bij een dosering van 0,5 g, 2 maal per dag, vermindert dit geneesmiddel de plasmacholesterolconcentratie bij patiënten met Pa en 116 soorten hyperlipoproteïnemie met 20%, type IV met 12% en bij FHC met ongeveer 10%. Een daling in cholesterol is een gevolg van een verlaging van de bloedspiegels van zowel LDL als HDL. Ondanks de ongewenste afname in de concentratie van HDL-cholesterol veroorzaakt probucol regressie van het xanthoom. Bovendien komt dit effect beter tot uiting bij patiënten met de meest opvallende daling van het niveau van HDL-cholesterol.

4. Fibraten (Vezelzuurderivaten)

Deze groep omvat clofibraat, bezafibraat, gemfibrozil, ciprofibraat en fenofibraat. Het algemene mechanisme van de hypolipidemische werking van deze geneesmiddelen is een toename van de activiteit van lipoproteïnelipase, galsecretie en een afname van de productie van triglyceriden door de lever. De mate van invloed van elk van deze geneesmiddelen op het niveau van lipiden in het bloed hangt af van het type hyperlipidemie en de kenmerken van het medicijn. Vaker bij de behandeling met fibraten gaat een afname van triglycerideniveaus gepaard met een verhoging van het niveau van anti-atherogene HDL-cholesterol.

Clofibrate. Het medicijn van de eerste generatie van deze groep is echter beperkt vanwege bijwerkingen.

FENOPHIBRAAT (LIPANTHIL). Het positieve kenmerk in vergelijking met andere fibraten is een afname van het urinezuurniveau met 10-28%, wat het mogelijk maakt de voorkeur te geven aan fenofibraat bij de behandeling van patiënten met een combinatie van hyperlipidemie en hyperurikemie. Bovendien vermindert dit medicijn, samen met cyprofibraat, op de meest effectieve wijze het niveau van triglyceriden in lipoproteïnen met een zeer lage dichtheid. Gebruikt voor alle soorten hyperlipidemie, met uitzondering van type I. Dagelijkse dosis - een gemiddelde van 200 - 400 mg. Er is een verlengde vorm van het medicijn, eenmaal daags ingenomen. Met hyperlipidemie van het Pa-type is het mogelijk om het niveau van totale cholesterol met 20-25%, LDL-cholesterol met 15-30%, triglyceriden voor hyperlipidemie 116 en IV-typen met 40-60% te verlagen en het niveau van HDL-anti-etherogene cholesterol in het bloed tot 22% te verhogen. Fenofibraat heeft een positief effect op apolipoproteïnen.

Bijwerkingen Niet vaak waargenomen (van 2% tot 15% van de gevallen). Dit zijn gastro-intestinale stoornissen (obstipatie of diarree), zelden - huidverschijnselen (jeuk, roodheid, uitslag), die snel verdwijnen na het stoppen van de behandeling. In geïsoleerde gevallen werd myalgie waargenomen, vergezeld door een toename van het creatinefosfokinasegehalte, impotentie, algemene zwakte, hoofdpijn, duizeligheid, slapeloosheid. Soms stijgt het niveau van transaminasen in het bloed, terwijl het gehalte aan gamma-glutamyltranspeptidase en alkalische fosfatase vaak afneemt. In sommige gevallen neemt de lithogeniciteit van gal toe in vergelijking met wat werd waargenomen voorafgaand aan de behandeling met fenofibraat. Tot op heden zijn er geen aanwijzingen voor een toename in de frequentie van galsteenvorming tijdens de behandeling met dit medicijn.

BEZAFIBRAT (1. EZAMIDIN, BEZALIP). Het heeft dezelfde indicaties als fenofibraat. De aanbevolen dagelijkse dosis is 200 mg 3 maal daags en als u een verlengde vorm neemt, 400 mg eenmaal daags. Bij patiënten met elke vorm van hyperlipoproteïnemie verhoogt het medicijn het niveau van HDL-cholesterol, wat wordt waargenomen bij patiënten met primaire hyperlipidemie, evenals secundair, veroorzaakt door diabetes mellitus of nierziekte. Bij langdurig gebruik van bezafibrat (van 2 tot 4 jaar) zijn goede resultaten stabiel en wordt de ontwikkeling van tolerantie niet waargenomen. In termen van lipideverlagende werkzaamheid, is het medicijn niet inferieur aan clofibraat, fenofibraat, en de mate van verhoging van HDL-cholesterol is hoger. Bij het vergelijken van bezafibraat met HMG-CoA-reductaseremmers, lovastatine en simvastatine, werd vastgesteld dat het HDL-cholesterol significant verhoogt, triglyceriden en VLDL-cholesterol verlaagt, terwijl simvastatine en lovastatine het totale cholesterol en LDL-cholesterol verlagen.

Bijwerkingen De frequentie en ernst van de bijwerkingen bij de behandeling van bezafibrat niet meer dan bij behandeling met andere fibraten. Dit zijn voornamelijk gastro-intestinale stoornissen, minder vaak: huid- en CZS-reacties. Gevallen van hepatotoxiciteit tijdens de periode van klinisch gebruik van het geneesmiddel worden niet geregistreerd en er is geen bewijs voor frequentere vorming van galstenen bij patiënten die lange tijd zonder kralen werden behandeld. Goed geabsorbeerd in het maagdarmkanaal, wordt de maximale concentratie na 1-2 uur waargenomen. T1 / 2 - 1.3 uur, het geneesmiddelgehalte in het bloed is rechtevenredig met de dosis, maar bij langdurig gebruik is er geen accumulatie-effect. Gemetaboliseerd door oxidatie om hydroxy- en carboxymethylverbindingen te vormen. Metabolieten worden voornamelijk uitgescheiden met urine en slechts 6% met uitwerpselen.

Gemfibrozil. Voor alle soorten hyperlipidemie (met uitzondering van type I) verlaagt het geneesmiddel in een dosis van 800-1600 mg / dag met name effectief het niveau van triglyceriden in het bloed - met 40-60%, totaal cholesterol en LDL-cholesterol - met respectievelijk 20% en tot 23%. De hoeveelheid HDL-cholesterol in het bloed onder invloed van gemfibrozil neemt met 15-20% toe. Van groot belang zijn de resultaten van een studie uitgevoerd in Helsinki (Finland) toen patiënten met Pa, 116 of IV-typen hyperlipidemie gedurende 5 jaar werden behandeld met gemfibrozil (dagelijkse dosis van 1200 mg). De verkregen gegevens wijzen op een significante (met 34%) afname van het aantal cardiovasculaire catastrofes in vergelijking met de placebogroep. Gemfibrozil heeft geen uitgesproken vermogen om de vorming van galstenen te stimuleren, hoewel het een toename in de lithogeniciteit van gal veroorzaakt.

Bijwerkingen Alleen gastro-intestinale aandoeningen en huiduitslag werden vaker waargenomen dan placebo. Gevallen van hepatotoxiciteit van het geneesmiddel bij klinisch gebruik werden niet gedetecteerd.

Ciprofibraat. Wijs 100-200 mg eenmaal daags toe. De lipideverlagende werkzaamheid is vergelijkbaar met die van andere fibraten. In sommige onderzoeken werd een regressie van huidxantomasen gemeld. Overtuigende gegevens over de veiligheid van langdurig gebruik van het geneesmiddel zijn nog niet beschikbaar.

Het vermogen van fibraten om de activiteit van lipoproteïnelipase te verhogen, de concentratie van triglyceriden in het bloed te verlagen, het niveau van HDL-cholesterol te verhogen en het effect van hypoglycemische geneesmiddelen te verbeteren, maakt hen de voorkeursdrug voor het behandelen van diabetische patiënten wanneer hyperlipidemie wordt waargenomen ondanks de correctie van hyperglykemie.

5. Remmers van 3-hydroxy-glutaryl-coenzym-A-reductase (GMC-Co-A-reductase) of vastatinen (statines).

LOVASTATIN (MEVACOR). Vertegenwoordigt een chemische modificatie van het product gevormd tijdens de fermentatie van het schimmel-micro-organisme Aspergillus terreus. Sinds 1987 wordt het medicijn in meer dan 50 landen over de hele wereld gebruikt. Het medicijn wordt snel geabsorbeerd in het maagdarmkanaal, vooral als het met voedsel wordt ingenomen. In bloedplasma is het voor 95% gebonden aan eiwitten, het wordt in de lever gemetaboliseerd tot actieve metabolieten. 90% wordt uitgescheiden in de feces en 10% in de urine. T1 / 2 - 3 uur.

Het grootste deel van cholesterol dat wordt getransporteerd door plasma-lipoproteïnen komt niet uit externe bronnen, maar wordt gesynthetiseerd in het lichaam, voornamelijk in de lever. Door de synthese van cholesterol te blokkeren, vermindert mevacor het gehalte aan levercellen, waardoor de opname van lipoproteïnen door hepatocyten uit het bloedplasma toeneemt. Behandeling met Mevacor leidt tot een verlaging van het niveau van totaal cholesterol en LDL-cholesterol met 20-45%, afhankelijk van de gevoeligheid van de patiënten en de dagelijkse dosis van het geneesmiddel. Er is ook een significante (15-25%) afname van het plasma-gehalte van apolipoproteïnen B en E. Er is een daling van het niveau van VLDL-cholesterol, plasma-triglyceriden (met 10-20%) en een toename van HDL-cholesterol (met 6-15%).

Application. Mevacor is zeer effectief bij de behandeling van patiënten met een erfelijke heterozygote vorm van hypercholesterolemie en patiënten met een niet-erfelijke (polygenetische) vorm van primaire hypercholesterolemie. In het geval van homozygote familiaire hypercholesterolemie worden statines niet getoond, omdat bij dergelijke patiënten er geen LDL-receptoren in de levercellen zijn die klaring voor LDL uitvoeren als reactie op een afname in de endogene cholesterolpool. Goede resultaten werden verkregen met de correctie van secundaire hyperlipidemie bij patiënten met diabetes mellitus en nefrotisch syndroom. Mevacor wordt voorgeschreven van 20 tot 80 mg per dag eenmaal met een avondmaaltijd of in twee doses ('s morgens en' s avonds), ook in voedsel. In het laatste geval neemt de effectiviteit van de behandeling licht toe. Als het gewenste niveau van totaal cholesterol in het bloedplasma niet wordt bereikt, wordt de begindosis van 20 mg elke vier weken met 20 mg verhoogd. De dosis wordt verlaagd door het totale cholesterol te verlagen tot minder dan 140 mg%. Onderhoudsbehandeling mevakorom uitgevoerd gedurende het hele leven.

Contra-indicaties. Mevacor wordt niet voorgeschreven voor actieve hepatitis en cirrose van de lever, hypertransaminasemie, individuele intolerantie voor het geneesmiddel, tijdens zwangerschap en borstvoeding.

Interactie met andere drugs. Er zijn aanwijzingen voor een toename van de protrombinetijd en het risico op bloedingen bij patiënten die indirecte anticoagulantia gebruiken tijdens de behandeling met Mevacor. In dergelijke gevallen wordt een frequentere controle van de bloedstollingstarieven aanbevolen.

Bijwerkingen Hun totale frequentie is niet hoger dan 1-2%. Meteorisme, diarree, obstipatie, misselijkheid, buikpijn, droge mond, smaakstoornissen; zelden (bij 0,1 - 1,0% van de patiënten) - huiduitslag, jeuk, duizeligheid, slapeloosheid. In de beginperiode van de behandeling is een verhoging van de serumspiegel van alanine en asparaginezuurtransaminasen mogelijk. Als het niet meer dan 3 keer de bovengrens van de norm verhoogt en niet gepaard gaat met het optreden van klinische symptomen, is annulering van mevacor niet vereist. Zelden is er een toename in het niveau van alkalische fosfatase, bilirubine en creatinefosfokinase. Dit laatste kan gepaard gaan met symptomen van myopathie (diffuse spierpijn, verzachting van de spieren), die het staken van het geneesmiddel vereist. In de meeste gevallen werden myopathieën waargenomen bij patiënten die cyclosporine kregen na orgaantransplantatie of dergelijke lipideverlagende geneesmiddelen als gemfibrozil of nicotinezuur. De frequentie van myopathie op de achtergrond van mevacor monotherapie is niet hoger dan 0,1%. Behandeling met dit medicijn wordt aanbevolen om tijdelijk te stoppen als de patiënt een ernstige aandoening heeft ontwikkeld, waaronder acute infecties, uitgebreide chirurgische ingrepen, verwondingen, ernstige metabole stoornissen. Om de veiligheid van de therapie te garanderen, is voorafgaand aan de benoeming van Mevacor biochemische controle van het bloed noodzakelijk, evenals maandelijks tijdens de dosiskeuzeperiode (de eerste 2-3 maanden van de behandeling). Vervolgens kunnen biochemische analyses eenmaal per kwartaal worden uitgevoerd. Meer zorgvuldige monitoring is noodzakelijk voor patiënten die alcohol misbruiken. Alle bijwerkingen verdwijnen met dosisverlaging of stopzetting van het gebruik van geneesmiddelen. De beschreven bijwerkingen zijn kenmerkend voor andere statines.

PRAVASTATIN (LIPOSTAT). Het werkingsmechanisme ligt dicht bij lovastatin. Breng het medicijn eerst aan, 5-10 mg per dag, en dan met een onvoldoende hypocholesterolemisch effect, wordt de dosis verhoogd tot 20-40 mg / dag. Pravastatine wordt met 34% geabsorbeerd, de biologische beschikbaarheid vanwege het effect van de eerste passage door de lever is laag - 18%. In het bloed is 50% gebonden aan eiwitten. Het medicijn is de actieve vorm; zijn metabolieten in de lever zijn inactief of hebben een zwakke farmacologische activiteit. T1 / 2 - 1.3-2.7 uur, de maximale concentratie in het bloed wordt binnen een uur bereikt, geëlimineerd uit het lichaam door uitscheiding via de gal door verbindingen die niet worden geabsorbeerd in de darm (tot 70%) en met urine (tot 20%)

De resultaten van onderzoeken uitgevoerd in verschillende landen over de hele wereld met deelname van een groot aantal patiënten hebben aangetoond dat pravastatine in staat is om de algehele mortaliteit en mortaliteit door hart- en vaatziekten te verminderen. Bovendien, volgens een aantal specialisten, veroorzaakt de regelmatige inname van het medicijn regressie van atherosclerotische veranderingen in de halsslagader en kransslagaders en voorkomt het ook hun ontwikkeling (studies genaamd WOS, PLAC I en P, KAPS).

Bijwerkingen: hetzelfde als voor de medicijnen in deze groep.

SIMVASTATIN (ZOKOR). Het preparaat dat synthetisch is verkregen uit het fermentatieproduct Aspergillus terreus. Het is een inactief lacton. Na opname wordt het gehydrolyseerd om een ​​beta-hydroxyzuurderivaat te vormen. De laatste is de belangrijkste metaboliet die een remmend effect heeft op Z-hydroxy-3-methylglutaryl-co-enzym A (HMG-CoA) -reductase

- een enzym dat de beginfase van de cholesterolbiosynthese katalyseert, de vorming van mevalonaat uit HMG-CoA. Aangezien de conversie van HMG-CoA naar mevalonat in een vroeg stadium van de cholesterolbiosynthese plaatsvindt, wordt aangenomen dat simvastatine de accumulatie van potentieel toxische sterolen in het lichaam niet zou mogen veroorzaken. Simvastatine wordt tijdens de eerste passage door de lever snel uit het bloed geëxtraheerd en vervolgens in de gal uitgescheiden. De concentratie van de actieve vorm van het geneesmiddel in de systemische circulatie is minder dan 5% van de ingenomen dosis. 95% van deze hoeveelheid is eiwitgebonden. Talrijke placebogecontroleerde onderzoeken hebben aangetoond dat therapie met simvastatine leidt tot een verlaging van de bloedspiegels van totaal cholesterol met 20-30%, LDL-cholesterol - met 20-A5 ° / o, apolipoproteïne B - met 25-30%. Een meer gematigde afname van het niveau van VLDL-cholesterol en een verhoging van het niveau van HDL-cholesterol werd ook opgemerkt. Simvastatin-therapie, zoals blijkt uit de resultaten van een aantal studies, kan de ontwikkeling van coronaire atherosclerose vertragen. Het was waar dat het aantal patiënten dat atherosclerotische veranderingen had regressie gering was. Bij de behandeling met zokor werd de progressie van coronaire laesies minder vaak waargenomen (23% versus 32%) en vaker regressie (19% versus 12%) dan bij het nemen van een placebo. Bovendien hadden patiënten in de controlegroep meer kans op het ontwikkelen van nieuwe vasculaire laesies en volledige occlusie van de kransslagaders. Patiënten die simvastatine ontvingen, hadden minder kans op coronaire aderangioplastie of coronaire bypass-chirurgie (MAAS-onderzoek). Het doel van een andere studie, genaamd 4 S (de Scandinavische Survival-studie over Sirnvastatine - Scandinavische overlevingschirurgie met simvastatine), is om het effect van zocor op de overleving van 4444 patiënten (35-70 jaar oud) met angina en (of) myocardiaal infarct te bestuderen, die bloedcholesterol op de achtergrond van een lipidenverlagend dieet bleef verhoogd tot 5,5-8 mmol / L (212-309 mg / dL). De belangrijkste resultaten van de studie: een afname van de totale mortaliteit (met 30%) en coronaire mortaliteit (42%, p = 0,0003), een afname van 32% (p < 0,00001) частоты развития различных осложнений ИБС (нефатальный инфаркт миокарда, скрытый инфаркт миокарда, остановка сердца с последующей успешной реанимацией); больным, получавшим зокор, гораздо реже требовались аортокоронарное шунтирование или ангиопластика коронарных артерий (на 37%; р < 0,00001); сократилась частота госпитализаций по поводу ИБС по сравнению с контрольной группой.

De tolerantie van zocor bij langdurig gebruik is zeer goed. De frequentie van stoppen met de behandeling als gevolg van bijwerkingen (en ze verschilden niet qua karakter van andere statines) was hetzelfde bij de groepen patiënten die simvastatine en placebo kregen - 6%. Rabdomyolyse, die als de gevaarlijkste bijwerking van statines wordt beschouwd, werd in slechts één geval waargenomen. Na de annulering van simvastatine namen de manifestaties snel af.

FLUVASTATIN (LESKOL). De eerste semi-synthetische remmer van HMG-CoA-reductase. Structureel dicht bij schimmelmetabolieten en hun analogen. Bij inname wordt fluvastatine snel geabsorbeerd. T1 / 2 - 30 minuten. Intensief gemetaboliseerd tijdens de eerste passage door de lever, waarbij actieve metabolieten worden gevormd die niet door de bloed-hersenbarrière dringen. Lage systemische blootstelling bepaalt een klein aantal bijwerkingen in vergelijking met andere statines - myositis, aandoeningen van het centrale zenuwstelsel. De combinatie van farmacokinetiek met niacine, cholestyramine, propranolol en digoxine verandert niet. Overvloedig voedsel maakt het moeilijk voor fluvastatine om biologische beschikbaarheid. Bij patiënten met cirrose van de lever neemt de totale klaring af en neemt de concentratie van het geneesmiddel in het bloed toe, hoewel T1 / 2 niet verandert. Breng fluvastatine 20-40 mg per dag aan. Langdurig (meerdere weken) vermindert het gebruik het niveau van LDL-cholesterol met 22,2% bij een dosis van 20 mg en met 25,6% bij een dosis van 40 mg / dag.

Naast de bovengenoemde geneesmiddelen hebben producten die langketenige omega-3 poly-onverzadigde vetzuren bevatten een hypolipidemisch effect, in het bijzonder eiconol, dat kan worden toegeschreven aan levensmiddelenadditieven, aangezien bevat zeevisolie rijk aan PUFA, evenals vitamine A, E, D.

In het geval van ernstige hyperlipoproteïnemie, wanneer monotherapie niet effectief is, is een combinatie van twee geneesmiddelen geïndiceerd: bijvoorbeeld lovastatine + nicotinezuur; lovastatin + colestipol; lovastatine + neomycine. Een combinatie van twee geneesmiddelen wordt ook aanbevolen voor mensen die lijden aan primaire erfelijke hyperlipoproteïnemie. Het vroegste is het schema waarbij de hars wordt gecombineerd met fibraten of probucol of nicotinezuur.

Atherosclerose heeft een gunstig effect uien, knoflook, selderij, zeewier. Breng ook alcoholextract van uien aan - allylchep 20-30 druppels 3 keer per dag gedurende 3-4 weken. Bovendien worden verschillende anti-atherosclerotische bereidingen, infusies, theeën gebruikt. De fytotherapie van atherosclerose wordt meestal gedurende 2 maanden uitgevoerd, daarna wordt een pauze van 1,5 - 2 maanden genomen, waarna de kuren herhaaldelijk worden herhaald.

enterosorptie: IGI-gegranuleerde koolstof enterosorbents worden gebruikt, SKNP-1, SKNP-2 - sferische affiniteit, vezelachtige sobere AUV en ook waulen. Chelatietherapie duurt 2 uur na een maaltijd. Hemosorptie: gebruik als sorptiemiddelen actieve kool IGI, SKN-K. Het wordt aanbevolen om ten minste 3 sessies van hemosorptie uit te voeren met een interval van 10 dagen LDL-aferese: gebruik heparine-agarose, apo-b-dextran-sulfaat als sorptiemiddelen. Bovendien wordt cascade-plasmafiltratie gebruikt.

6. Correctie van atherogene dyslipidemie door de methode van gentherapie

De essentie van de methode ligt in het feit dat therapeutische genen in de overeenkomstige menselijke organen worden geïntroduceerd voor expressie in hen. Adenovirussen worden gebruikt als dragers van het gen dat verantwoordelijk is voor de synthese van LDL-receptoren. De methode is in ontwikkeling.

Correctie van gestoorde functionele capaciteit van de lever draagt ​​hieraan bij

positief effect van complexe lipideverlagende therapie. Essentiële lipostabil, multivitaminecomplexen, co-enzympreparaten (cocarboxylase, lipoic acid, flavinate, cobamide, pyridoxal phosphate) hebben een positief hepatotroop effect. Ook nuttig is de behandeling met riboxine, die de eiwitsynthese stimuleert.

Sanatorium-resort behandeling is een belangrijk onderdeel van complexe therapeutische maatregelen, rekening houdend met de algemene toestand van de patiënt, de heersende lokalisatie van atherosclerose. Spabehandeling geeft het grootste effect in het warme seizoen van het jaar (zomer, vroege herfst). De belangrijkste therapeutische factoren in sanatoria zijn: klimaat, zeelucht, gezonde voeding, mineraalwater (natriumbicarbonaat, chloride, bicarbonaat-sulfaat gemengde kationische samenstelling), kruidengeneeskunde, baden op zee, therapie, fysiotherapie, balneotherapie, oefentherapie.

Gestoofde kippenharten en lever. Recept met foto's

Oorzaken van hoog cholesterol, wat te doen, hoe te behandelen?